Samstag, 6. November 2010

Das Trockene Auge erklärt - Teil 3: Praktische Diagnostik


In diesem Abschnitt stelle ich Ihnen vor, wie ein Augenarzt zur Diagnose des Trockenen Auges kommen kann. Wie Sie sehen werden, gibt es eine Vielzahl von Testmöglichkeiten - wobei die verschiedenen Tests zusammenspielen. Oftmals prüft ein Test nur eine Komponente des Tränenfilms und gibt somit nur über diesen kleinen Bereich Auskunft. Zudem haben die meisten Tests eine grosse individuelle Schwankungsbreite, das heisst, wenn Sie den Test zu verschiedenen Tageszeiten unter den gleichen Bedingungen durchführen, haben sie zum Teil deutlich unterschiedliche Resultate. Man sollte sich also nicht nur auf einen Test verlassen, sondern es sollten immer verschiedene Tests durchgeführt werden. Geklärt werden müssen zwei Kernfragen: 
  • Besteht ein Trockenes Auge?
  • Welche Schichten des Tränenfilms sind betroffen?
    (Ölschicht, wässrige Schicht, Schleim-/Muzinschicht)

Krankengeschichte
Zentral in der Diagnostik des Trockenen Auges sind die Beschwerden. Brennen, Fremdkörper-, Druck- und Sandkorngefühl, Lichtscheu, Trockenheitsgefühl der Augen, paradoxes Tränen, schnelle Ermüdbarkeit, Sehstörungen und chronische rote Augen sind typische Merkmale des Trockenen Auges, mit welchen die Patienten in die Praxis kommen. Diese Beschwerden werden häufig mittels Fragebogen erfragt und zeigen entgegen den o.g. Tests eine gute Reproduzierbarkeit und sind somit eine gute Möglichkeit, um ein Trockenes Auge zu erkennen.
Erfragt werden sollte zudem, ob die Patienten an Gelenkrheuma, Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) oder einer Schilddrüsenerkrankung leiden und ob sie Medikamente einnehmen, welche ein Trockenes Auge auslösen könne. Es ist auch immer wichtig zu wissen, wann und unter welchen Bedingungen die Beschwerden auftreten. Nicht selten lösen klimatisierte Räume oder starker Wind und Kälte ein Trockenes Auge aus. Ich habe Patienten, die im Büro oder im Labor wegen den klimatisierten Räumen kaum mehr arbeiten konnten. Wenn ein Trockenes Auge ausschliesslich von einer Büroumgebung ausgelöst wird, spricht man von einem „Office Eye Syndrom“. In meinem Blog werden Sie später noch davon hören. 

Eine Auswahl an Medikamenten, welche den Tränenfilm beeinträchtigen können:
  1. Anticholinergika (bei Inkontinenz)
  2. Antihistaminika (bei Allergie )
  3. Betablocker (bei hohem Blutdruck)
  4. Antidepressiva (bei Depressionen)
  5. Antiparkinsonmittel (beim Morbus Parkinson)
  6. Zytostatika (bei Krebsbehandlung oder Rheuma)
  7. Augentropfen:
    • Antiglaukomatosa (beim grünen Star (Glaukom))
    • Konservierungstoffe (verhindern in den Augentropfen, dass sich Bakterien in der Flasche vermehren können)



Aufgrund der Befragung des Patienten weiss der Augenarzt nun über die Beschwerden Bescheid und bei bestehendem Verdacht auf ein Trockenes Auge wird er nun mit seinen Instrumenten das Auge genauer untersuchen. 



Untersuchung der Lider und der Lidkante
Als nächstes wird der Augenarzt Sie ansehen und beurteilen ob die Lider korrekt zum Auge stehen und ob die Lidbewegung bzw. das Blinzeln normal ist. Normal wäre es, wenn Sie ca. 15-20 Lidschläge pro Minutemachen würden. Wird zuviel oder zuwenig geblinzelt, so resultiert dies immer in einer Störung des Tränenfilms und ein Trockenes Auge kann die Folge sein.
An der Spaltlampe (eine Art Mikroskop, mit dem man einen spaltförmigen Lichtstrahl am Auge betrachtet) wird Ihr Augenarzt dann die vordere und hintere Lidkante des Ober- und Unterlides nach geröteten, verdickten und vernarbten Stellen absuchen. Zudem muss man darauf achten ob eine Schaumbildung am Lidwinkel vorkommt. Diese Veränderung ist typisch, wenn Störungen der Meibomdrüsen vorliegen. (Meibomdrüsen sind Talgdrüsen an der Lidkante, welche Ihr Öl durch Ausführungsgänge auf die Lidkante abgeben und so für die Ölschicht des Tränenfilms verantwortlich sind.
Lid mit vorderer und hinterer Lidkante.
Dazwischen liegen die Ausführungsgänge der Meibomdrüsen

Untersuchung Bindehaut und der lidkantenparallelen konjunktivalen Falten (LIPCOF)
Zur Beurteilung der Bindehaut wird wieder die Spaltlampe eingesetzt. Es wird nach Rötungen und Narben der Bindehaut gesucht und insbesondere nach einer faltigen Bindehaut, einer typischen Veränderung beim Trockenen Auge. Bei diesen Falten (genau: lidkantenparallele konjunktivale Falten, LIPCOF) unterscheidet man vier Schweregrade:
  • Grad I  Keine permanent vorhandene lidkantenparallele Bindehautfalte
  • Grad II  Kleine, einfaltige lidkantenparallele Bindehautfalte, die wesentlich niedriger ist  als ein normaler Tränensee
  • Grad III  Grosse lidkantenparallele Bindehautfalte, welche die Höhe eines normalen Tränensees weit übersteigt (in der Regel mehrfaltig)
  • Grad IV  Grosse lidkantenparallele Bindehautfalte, welche die Höhe eines normalen Tränensees weit übersteigt und sich über die innere Lidkante hinweg bis zur äusseren Lidkante vorwölbt.

Lidkantenparallele Bindehautfalte Grad IV

Untersuchung des Tränensees
Der Tränensee wird ebenfalls mit der Spaltlampe untersucht und kann mit dieser auch ausgemessen werden. Der Tränensee gibt Auskunft über das Tränenvolumen und ob genügend Tränen gebildet werden.
Tränen verteilen sich über das ganz Auge und bilden am Unter- und Oberlid ein kleines Reservoir. 75-90% der Tränen werden in diesem Reservoir gehalten. Der Rest verteilt sich über dem Auge und bildet einen dünnen Film aus, den Tränenfilm. Die durchschnittliche Höhe des Tränensees beträgt 0.18mm. In der Untersuchung des Trockenen Auges ist die Beurteilung der Tränenseehöhe ein guter Hinweis für den Ausprägungsgrad eines Trockenen Auges.
Tränensee

Untersuchung des Interferenzphänomens der Ölschicht
Mit der Spaltlampe wird die Untersuchung fortgeführt. Mit dem Licht der Spaltlampe lässt sich ein Interferenzmuster (Interferenz beschreibt die Überlagerung von zwei oder mehr Wellen) in der Ölschicht des Tränenfilms erzeugen. Mittels dieser Technik entstehen je nach Dicke der Ölschicht verschiedene Farbmuster, welche mittels der Spaltlampe beobachtet werden können. Eine normale Ölschicht von 70–130nm weist unter diffuser Beleuchtung ein Farbmuster von bläulich-rötlich und grauer Farbe auf. Ein Ölschicht von mehr als 130nm zeigt ein überwiegend rotes Farbmuster, da die blauen Wellenlängen sich auf Grund der Reflexion an Hornhaut und Ölschicht gegenseitig aufheben. Mit dieser Methode kann die Dicke der Ölschicht grob abgeschätzt werden. Ist die Ölschicht zu dünn so muss von einer Erkrankung der Meibomdrüsen ausgegangen werden.
Rotes Interferenzmuster des Tränenfilms

Inspektion der Tränenfilmaufreisszeit (TAZ) (auch: Break-up-time, BUT)
Die TAZ wird ebenfalls an der Spaltlampe geprüft und dient zur Beurteilung der Gesamtstabilität des Tränenfilms. Das Aufreissverhalten des Tränenfilms hängt von der Zusammensetzung und der Oberflächenspannung des Tränenfilms ab, sowie vom Zustand der Oberflächenzellen.
Die TAZ wird häufig mit Einbringen von Fluorescein (fluoreszierender Farbstoff) in den Tränenfilm geprüft. Der Farbstoff wird ins Auge eingebracht und der nun fluorescierende Tränenfilm kann mittels speziellem Filter an der Spaltlampe betrachtet werden. Der Patient wird angehalten das Auge so lange wie möglich offen zuhalten, nachdem er ein- oder zweimal geblinzelt hat. Bilden sich schwarze Stellen im fluorescierenden Tränenfilm, so sind dies Stellen, wo der Tränenfilm bricht. Ist dieses Phänomen innerhalb von 10 Sekunden nach dem letzten Blinzeln zu sehen, so muss von einer Instabilität des Filmes ausgegangen werden. Dieser Test ist in der Kontrolle von Trockenen Augenpatienten hilfreich und hat in der Praxis deshalb einen hohen Stellenwert.
Fluorescierender Tränenfilm mit einer dunklen Aufbruchstelle

Schirmer-1-Test (ohne Oberflächenbetäubung der Bindehaut)
Otto Schirmer führte den Test 1903 erstmals in die augenärztliche Untersuchung ein, er dientder objektiven Messung der wässrigen Tränenproduktion. Hierbei wird ein 5mm breiter und 35 mm langer Filterpapierstreifen in den äusseren Lidwinkel in den Bindehautsack eingehängt. Nach 5 Minuten wird die Strecke abgelesen, die die Tränenflüssigkeit im Papierstreifen zurückgelegt hat. Als krankhafte Werte betrachtet man in der Regel eine Befeuchtungsstrecke unter 10mm. Der Schirmer Test ist nicht leicht zu interpretieren, da grosse z.T. auch tageszeitliche Schwankungen auftreten können, dennoch ist der Schirmer-1-Test sicher der am häufigsten eingesetzte Test zur Prüfung eines Trockenen Auges. Er  nimmt einen wichtigen Stellenwert in der Diagnosestellung des Sjögren-Syndroms ein. Bei dieser Erkrankung und anderen Autoimmunerkrankungen sind die Testwerte in der Regel tief.

Schirmer-2-Test
Der Schirmer-II-Test wird wie der Schirmer-I-Test durchgeführt. Unterschiedlich ist nur, dass vorgängig die Bindehaut anästhesiert wird und erst nach 5 Minuten die Filterpapierstreifen eingelegt werden. Wie beim Schirmer-I-Test werden die Streifen für 5 Minuten belassen. Mit diesem Test wird die Tränenproduktion bei betäubter Bindehaut gemessen; Werte unter 6 mm gelten als krankhaft. Wie beim Schirmer-I-Test besteht eine grosse individuelle Schwankungsbreite.
Schirmer-Test bei einem Patienten

Farnkrauttest
Der Farnkrauttest dient der qualitativen Prüfung der Tränenflüssigkeit. Mittels eines Glasspatels werden Tränen aus dem Bindehautsack auf einen Objektträger aufgetragen und bei Raumtemperatur trocknen gelassen. Beurteilt wird nach ca. zehn Minuten unter dem Mikroskop das Kristallisationsmuster (Farnkrautphänomen) der Tränenflüssigkeit. Grad I-II findet sich häufig bei gesunden Menschen. Grad III-IV sehen wir häufig bei Patienten mit einem Trockenen Auge.
  • Grad I  Farnkrautphänomen vollständig homogen, grossflächige ineinandergreifende Farne
  • Grad II  Kristallisationsmuster mit kleinen Lücken
  • Grad III  Kristallisationsmuster mit grossen Lücken und groben Farnen
  • Grad IV  kleine Strukturen, bestenfalls  angedeutete Farne
Farnkraut Grad I
Farnkraut Grad IV

Hornhautfärbung mit Fluoreszein
Fluorescein, ein fluoreszierender Farbstoff, kann durch eine defekte Oberfläche in den Zwischenraum der Zellen eindringen und eine langanhaltende Färbung hervorrufen kann. Bei Gesunden findet man allenfalls wenige feine punktförmige Abfärbungen im Bereich der Hornhaut. Bei krankhaften Zuständen nehmen die Oberflächenschäden und somit die punktförmigen Fluoresceinfärbungen der Hornhaut zu.
Fluorescein kann mittels Tropfen oder mit einem Fluorescein getränkten, trockenen Papierstreifen ins Auge eingebracht werden. Der Patient sollte dann zwei- bis dreimal blinzeln, damit sich der Farbstoff gut auf der Binde- und Hornhaut verteilen kann.
Fluoresceinfärbung der Hornhaut

Bindehautfärbungen mit Lissamingrün
Lissamingrün  ist ein synthetischer organischer Farbstoff, der auch als Lebensmittelfarbstoff Verwendung findet. Ist die Bindehaut beim Trockenen Auge geschädigt so färben sich die krankhaften Oberflächenzellen mit dem Farbstoff an. Je mehr Farbstoff auf der Bindehaut hängen bleibt, um so mehr ist die Bindehaut geschädigt.  

Früher wurde häufig auch Bengalrosa verwendet, da dieses aber stark brennt und auch andre unerwnschte Eigenschaften hat, wird heute in der Praxis vielfach auf Lissamingrün als Färbemethode der Bindehaut zurückgegriffen.
Bindehautfärbung mit Lissamingrün

Die Messung der Osmolarität
Seit kurzem gibt es Geräte, mit denen direkt in der Praxis die Osmolarität des Tränenfilms gemessen werden kann. Es werden von der Lidkante wenige Nanoliter Tränenflüssigkeit aufgenommen und dann gemessen. Erhöhte Werte weisen auf einen konzentrierten Tränenfilm hin und gelten ab 308 mOsms/L als krankhaft.
Die Messung der Osmolarität gehört heute zum Goldstandard in der Diagnostik des Trockenen Auges, weil die Messung sehr genau und die Reproduzierbarkeit sehr gut ist.
Aber wie schon am Anfang angesprochen: Ein Test allein recht oftmals nicht aus um die Diagnose eines Trockenen Auges zu stellen. Auch die alleinige Messung der Osmolarität ist nicht genügend!
Gerät zum Messen der Osmolarität des Tränenfilms




Man muss bei der Diagnose des Trockenen Auges nicht nur erkennen, dass es sich um ein Trockenes Auge handelt, sondern eben auch versuchen herauszufinden, welche Schichten des Tränenfilms besonders schlecht sind. Diese Erkenntnisse bestimmen ganz wesentlich die nachfolgende Therapie.

Die oben angeführten Test sind sehr hilfreich um ein Trockenes Auge zu erkennen, die Störung zu lokalisieren und den Erfolg einer Therapie zu beurteilen. Da diese Tests sehr einfach sind, können sie leicht in jeder Augenarztpraxis Anwendung finden und verhelfen dem Patienten zu einer individuelleren und besseren Therapie.


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