Sonntag, 14. November 2010

Das Trockene Auge erklärt - Teil 4: Therapie

Wie in den anderen Artikeln beschrieben, handelt es sich beim Trockenen Auge oft um eine komplexe Störung des Tränenfilms. Meist sind mehrere Schichten des Tränenfilms krankhaft verändert, allerdings ist die Ursache nicht immer ganz klar und oft kann auch keine Ursache gefunden werden. Die Behandlung dieser Störungen braucht deshalb sowohl vom Patienten, aber auch vom Arzt, Geduld und Durchhaltevermögen.
Zur Behandlung des Trockenen Auges werden verschiedenste Augentropfen mit unterschiedlichen Wirkansätzen eingesetzt. Es kann aber sinnvoll sein, in bestimmten Situation auch etwas an der Umgebung zu verändern oder die Ernährungsgewohnheiten umzustellen. Ganz selten kommen beim Trockenen Auge chirurgische Therapien zum Einsatz. 




Die konservative lokale Therapie

Unter konservativer Therapie versteht man hier eine Therapie mit Augentropfen oder Salben, eine Behandlung von Grunderkrankungen, eine Verbesserung der Ernährungsgewohnheiten und eine Reduzierung von Umwelteinflüssen am Auge. So kann es beispielsweise notwendig werden, das Make-up zu wechseln, wenn dieses den Tränenfilm stört oder eine allergische Reaktion der Bindehaut auslöst. Auch Kontaktlinsen können je nach Form und Material den Tränenfilm mehr oder weniger stören. Es kann auch hier hilfreich sein, wenn ein Wechsel auf ein anderes Kontaktlinsenprodukt stattfindet.
Natürlich sollten auch möglichst alle Grunderkrankungen (z.B. Vitamin- und Hormonmangelzustände, rheumatische Erkrankungen, Diabetes mellitus, Schilddrüsenüberfunktion,...), welche ein Trockenes Auge auslösen, erkannt und behandelt werden. Durch die Behandlung können oftmals auch am Auge Verbesserungen erzielt werden - trotzdem wird in den meisten Fällen eine gezielte Therapie am Auge notwendig bleiben.

Welche Augentropfen werden nun beim Trockenen Auge eingesetzt?

Die Therapie umfasst die Anwendung von sogenannten "künstlichen Tränen" in Tropfen-, Gel-, Salben- und Sprayform. Zudem können Entzündungshemmer in Tropfen- und Salbenform ans Auge gebracht werden

Diese Therapien gibt es in konservierter oder in unkonservierter Form. Konserviert heisst, dass sich in der eigentlichen Wirksubstanz sich noch ein Konservierungsmittel befindet. Dieses soll verhindern, dass bei mehrfachem Gebrauch, die Wirksubstanz durch Mikroorganismen (z.B. Bakterien) verunreinigt werden kann. Damit soll vermieden werden, dass man sich eine verunreinigte Substanz ins Auge tropftt.

Konservierte Augentropfen sollten maximal viermal pro Tag angewendet werden, da die Konservierungsmittel Tränenfilm und Augenoberfläche schädigen. Sie können allergische Reaktionen auslösen, und es treten nicht selten Heilungsverzögerungen auf. Bei jahrelanger Anwendung von konservierten Augentropfen kann die Bindehaut Schaden nehmen. Benzalkoniumchlorid, ein häufiges Konservierungsmittel in Augentropfen, löst zusätzlich die ölige Schicht des Tränenfilms auf. Konservierungsmittelfreie Augentropfen sind somit bei häufiger Anwendung und besonders beim Trockenen Auge zu bevorzugen.

ACHTUNG: Benötigen Sie aus anderen Gründen als einem Trockenen Auge eine Dauertherapie am Auge, leiden Sie etwa unter einem Glaukom (Grüner Star), so ist zwar auch hier eine konservierungsmittelfreie Therapie, falls vorhanden, grundsätzlich zu bevorzugen - ändern Sie die Therapie aber nur in Rücksprache mit Ihrem Augenarzt.

Unkonservierte Augentropfen werden so abgepackt, dass keine Mikroorganismen in die Wirksubstanz eindringen können. Dies kann durch Abpacken von kleinen Portionen, die man nur einmal anwenden kann (Monodosen) oder durch spezielle Filtersysteme in der Tropfflasche geschehen. Diese Darreichungsform verteuert den Preis der Augentropfen, weil sehr viel mehr Aufwand für die Verpackung geleistet werden muss.


Welche Arten künstlicher Tränen gibt es?

Wir unterscheiden Substanzen mit hoher  und niedriger Viskosität. Niedrigvisköse Augentropfen sind vor allem  die Polyvinylalkohole (PVA) und Polyvinylpyrrolidone (PVP). Höhervisköse Augentropfen sind zum Beispiel Zellulosederivate (Carboxymethylzellulose, Methylhydroxypropylzellulose), Hydrogele (Carbomere), Hyaluronsäurederivate. 

PVA und PVP sind wasserlösliche Polymere, welche die Oberflächenspannung senken. Sie haben eine geringe Viskosität, binden Wasser aber trotzdem stark. Alleine oder in Kombination mit anderen «Tränen-Ersatzmitteln» können sie das Auge gut befeuchten. Sie können aber auch bei einem Schleimmangel wegen ihrer speziellen Eigenschaften eingesetzt werden. 

Zellulosederivate sind synthetisch hergestellte Zuckermoleküle mit verschiedenen Seitenketten, z.B. einer Methoxy- oder Hydroxypropylseitenkette. Diese Seitenketten steigern die Wasserlöslichkeit im Vergleich zur reinen Methylzellulose. Gängige Konzentrationen liegen bei 0.5–1.0%. Höhere Konzentrationen führen zu Krustenbildung an den Lidern und verlangsamen die Wundheilung. 

Polyacrylsäuren (Carbomere) sind hochmolekulare Polymere. Sie  haben ähnliche Eigenschaften wie  das  Muzin von der Bindehaut. Ihre Verweildauer auf der Augenoberfläche ist ca. siebenfach länger als bei PVA. Sie können die Tränenaufreisszeit  länger beeinflussen als PVA und habe eine hohe Wasserbindungskapazität bei hoher Viskosität. 

Hyaluronsäure ist in den letzten Jahren vermehrt auch zur Therapie des Trockenen Auges im Einsatz. Diese körpereigene Substanz ist auch in der Hornhaut zu finden. Hyaluronsäuren haben eine verschlungene Spiralstruktur und sie neigt dazu, polymere Gitter zu bilden. Ihre Wasserbindungkapazität ist sehr hoch. Hyaluronsäuren verlängern  die Tränenaufreisszeit ab einer Konzentration von 0.1%. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass die Augenoberfläche unter einer Hyaluronsäuretherapie sich verbessert und abheilen kann.

Vitamin A-Derivate in Gel- und Salbenform werden ebenfalls angewendet. Die Grundlage für eine lokale Vitamin A-Therapie ist die Tatsache, dass Vitamin A-Derivate (trans-retinoide Säure und retinales Palmitat) die Oberflächenzellen des Auges im Heilungsprozess unterstützen können. Vitamin-A-Präparate sind substanzbedingt fetthaltige Applikationen.


Lokale Entzündungshemmer

Beim Trockenen Auge kommt es zu einer Entzündungsreaktion der Augenoberfläche, die durch gängige Entzündungshemmer günstig beeinflusst werden kann. 

Kortisonpräparate sind ebenfalls eine Möglichkeit, sie sollten aber wegen der möglichen Nebenwirkungen - Entwicklung eines Grauen Star (Katarakt) oder Grünen Star (Glaukom) - nur kurzzeitig gegeben werden. 

Antibiotika (z.B. Tetracycline) in Salben- und Tablettenform werden zur Behandlung von Lidrandentzündungen am Lidrand (Salben) aber auch zum Einnehmen (Tabletten) eingesetzt. Sie sind antientzündlich und reduzieren die Bakterienzahl an der Lidkante, was sich positiv auf den Tränenfilm auswirkt. In der Therapie der Meibomdrüsendysfunktion (Meibomdrüsenerkrankung) gehören die Tetracycline zur Standardtherapie. 

Ein weiterer Entzündungshemmer ist das lokal applizierte Cyclosporin A 0.05%(CsA). CsA unterdrückt die Immunabwehr. Es wird vor allem in der Transplantationsmedizin verwendet, um Abstossungsreaktionen zu vermeiden. Am Auge kann es zur Entzündungshemmung über Wochen gegeben werden und ist eine  gute therapeutische Option beim Trockenen Auge oder bei anderen Augenentzündungen. Leider ist es gegenwärtig nur in den USA zugelassen. CsA wirkt, indem es die Aktivität der Entzündungszellen herabsetzt. Dadurch gehen die Beschwerden zurück, und die Augenoberfläche und der Schirmertest können sich verbessern. 

Autologes Serum ist eine weitere Möglichkeit einer Tropfentherapie beim schweren Trockenen Auge. Zur Gewinnung des Serums wird dem betroffenen Patienten Blut abgenommen und dann zentrifugiert. Damit trennt man das Serum von den anderen Komponenten des Blutes. Das Serum wird je nach Situation unverdünnt oder verdünnt in Tropfflaschen abgefüllt.  Da das Serum unkonserviert ist, muss es im Kühlschrank gelagert werden und nach dem Tropfen auch jeweils wieder dorthin zurückgestellt werden. Damit soll vermieden werden, dass sich Bakterien in der Flasche vermehren können. Die Anwendung einer Flasche erstreckt sich deshalb auch nur über wenige Tage, dann muss auf eine andere Flasche gewechselt werden. Die Tropfflaschen welche nicht gebraucht werden, werden eingefroren. Autologes Serum wirkt sich vorteilhaft auf die Hornhautoberfläche aus, weil sich sehr viele Wachstumsfaktoren und Vitamin A in dieser Flüssigkeit finden - diese Stoffe helfen im Heilungsprozess der Hornhaut. Leider ist die Herstellung teuer und nicht ganz einfach. Zudem werden die Kosten dafür von den gesetzlichen Krankenkassen nicht immer automatisch übernommen.


Die konservative systemische Therapie

Omega-3-Fettsäuren
Dies sind essenzielle Fettsäuren, welche mit der Nahrung aufgenommen werden müssen. Reich an Omega-3 sind gewisse Fischöle (Lachs, Sardellen, Sardinen, Hering, Makrele, weisser Thunfisch), gewisse Algen und auch pflanzliche Öle wie z.B. Leinsamenöl, Perillaöl, Chiaöl, Leindotteröl, Sacha Inchi Öl, Hanföl, Walnussöl, Rapsöl und Sojaöl. Fischöl und Algen liefern direkt die biologisch aktiven Substanzen Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexensäure (DHA). Leinöl hingegen muss im Körper erst noch in EPA und DHA umgewandelt werden; dies bedeutet, dass mehr Leinöl als Fischöl aufgenommen werden muss, um auf die gleiche Menge EPA und DHA zu kommen. EPA und DHA sind Bestandteile der Zellmembranen und wirken modulierend auf die Funktion verschiedenster Zellen. Deswegen gibt es nicht einen einzigen Wirkmechanismus dieser beiden Omega-3-Fettsäuren, sondern verschiedenste. Folgende Wirkungen sind bekannt:
  1. anti-arrhythmisch (beugen Herzrhythmusstörungen vor),
  2. stabilisieren Gefässe, so dass das Herzinfarktrisiko sinkt
  3. schützen die Herzkrankgefässe
  4. senken Blutfette (Triglyceride)
  5. reduzieren Entzündungsmediatoren
Diese entzündungshemmende Wirkung erklärt weitgehend, warum sich Omega-3-Fettsäuren bei Trockenem Auge und bei einer Meibomdrüsenentzündung als nützlich erwiesen haben. Nahrungsergänzungen wie z.B. Omega-3-Fettsäuren gewinnen zunehmend an Bedeutung, die Wirkung darf aber auch nicht überschätzt werden.

Die Sekretproduktion anregende Substanzen (Sialagoga)
Pilocarpin ist ein Wirkstoff aus der Gruppe der direkten Parasympathomimetika und wird als pupillenverengendes Mittel in der Augenheilkunde verwendet. Es kommt natürlicherweise in Jaborandiblättern (Rutakraut, Pilocarpus sp.) vor. 
Pilocarpin bewirkt bei zahlreichen Drüsen im Körper eine Stimulierung der Sekretproduktion und kann somit die Speichel- und Tränendrüse zu einer vermehrten Produktion anregen. Die Voraussetzung für eine Verbesserung des Trockenen Auges ist jedoch, dass die Tränendrüse überhaupt noch in der Lage ist, auf eine vermehrte Stimulation zu reagieren. Bei einer stark zerstörten Tränendrüse sind nur geringe Effekte zu erwarten. Gegenwärtig wird Pilocarpin in der Behandlung der schweren Mundtrockenheit (Xerostomie) nach Strahlentherapie von Tumoren im Hals-Nasen-Ohrenbereich und in der Behandlung der Symptome einer Mundtrockenheit beim Sjögren-Syndrom eingesetzt. 
Die Nebenwirkungen unter Einnahme von Pilocarpin sind dosisabhängig und leicht  bis mässig ausgeprägt. Weil gelegentlich aber auch schwere Nebenwirkungen auftreten  können, wird eine sorgfältige medizinische  Überwachung empfohlen. Die häufigste Nebenwirkung (Schwitzen) wird  bei ca. 50% der Patienten beobachtet.


Chirurgische Therapie

Punctum Plugs
Die ableitenden Tränenwege können mittels sogenannten Punctum Plugs verschlossen werden. Punktum Plugs sind kleine Stöpsel, die in den Tränenpunkt oder in den Tränenkanal eingesetzt werden und somit den Abfluss der Tränenflüssigkeit in die Nase verhindern. Es gibt die Plugs resorbierbar (d.h. sie verschwinden nach einiger Zeit von selbst) oder nicht resorbierbar (für langfristige Therapie).
Tränenpunkt am Unterlid rechts
Der dadurch verminderte Tränenabtransport verbessert die Befeuchtung der Augenoberfläche. Hauptsächlich wird die wässrige Phase des Tränenfilms verbessert. Als Nebeneffekt sieht man aber auch eine positive Wirkung auf die Becherzellen, auf  die Tränenfilmstabilität und auch auf die Osmolarität. Komplikationen der Plugs sind ein tränendes Auge, Entzündung der Tränenkanäle und des Tränensacks, toxische Reaktionen an  der Augenoberfläche  durch lokale Medikamente und Aufreiben der Augenoberfläche aufgrund der zum Teil vorstehenden Enden der Plugs. Leider gehen die Plugs im Alltag häufig verloren und müssen immer wieder ersetzt werden. Verbessert sich ein Trockenes Auge durch eine solche Massnahme, so kann auch ein definitiver Verschluss des Tränenpünktchens angestrebt werden.

Chirurgischer Tränenpunktverschluss
Der Tränenpunkt  lässt  sich  auch mittels Hitze veröden oder mit einem Laser verschliessen. Dabei  kommt es zum Schrumpfen und Vernarben des Tränenpunkt und eines Teils des Tränenkanals. Sollte nach einer dieser Methode ein störendes tränendes Auge auftreten, so kann dieser Eingriff in gewissen Fällen rückgängig gemacht werden.

Tarsorrhaphie (Verkleinerung der Lidspalte)
Die Verkleinerung der Lidspalte mit dem Ziel die der Umwelt zugewandte, exponierte Augenoberfläche zu reduzieren, ist eine häufig angewendete Methode bei schweren Fällen des Trockenen Auges. Patienten, die für diese Operation in Frage kommen, sind solche mit einem gestörten Lidschlag/Lidschluss und/oder nicht heilenden Schäden der Augenoberfläche. Die Tarsorrhaphie kann permanent oder temporär sein.

Erzeugung eines hängenden Lids
Dies kann sinnvoll sein um die geschädigte Augenoberfläche mit dem Lid, wie mit einem Verband, zu bedecken. Das Auge wird durch das Lid vollständig bedeckt, man kann somit mit diesem Auge nicht mehr sehen. Dazu gibt es verschiedene Verfahren.
  • Botulinustoxin-Injektion Botulinustoxin-Injektion in den Hebermuskel des Oberlids führt zur Lähmung des Lides. Die Lähmung hält ca. 6-8 Wochen an.
  • Goldimplantate im Oberlid Das Gold wird ins Oberlid eingenäht. Vorangängig wird mittels Auflage aufs Lid getestet, wieviel Gold eingebracht werden muss, damit das Lid geschlossen bleibt. Goldimplantate werden in der Regel gut vertragen.
Diese Methoden eignen sich bei Erkrankungen, bei denen die Lider aus eigener Kraft nicht geschlossen werden können (z.B. Gesichtslähmungen oder bei Schilddrüsenüberfunktion) oder auch bei schweren Hornhautentzündungen im Rahmen eines Trockenen Auges.

Speicheldrüsenoperationen
Für schwere Fälle von Trockenen Augen wurden bei einigen wenigen Patienten Speicheldrüsenoperationen durchgeführt. Die Speicheldrüsenflüssigkeit wird physikalisch und biochemisch gut von der Augenoberfläche vertragen. Die Zusammensetzung entspricht aber nicht der Tränenflüssigkeit, was von den Patienten zum Teil als unangenehm empfunden werden kann. Bei einer Verpflanzung des Ohrspeicheldrüsenausführungsganges (Glandula parotis) in den Bindehautsack kommt erschwerend dazu, dass beim Essen (oder bei Gedanken ans Essen) dem Patienten nicht nur das Wasser im Mund zusammenläuft - sondern auch aus dem Auge. Zu bedenken ist weiter, dass von der Ohrspeicheldrüse ohnehin etwa 1 Liter Flüssigkeit pro Tag produziert wird, welche dann übers Auge abfliesst.

Weitere chirurgische Speicheldrüsenoperationen sind die freie Transplantation der Unterkieferspeicheldrüse (Glandula submandibularis) mit Gefässanbindung neben das Auge. Der Ausführungsgang der Drüse wird hier ebenfalls in den Bindehautsack eingenäht. Der Vorteil dieser Operation ist, dass das Sekret der Unterkieferspeicheldrüse dem Sekret der Tränendrüse mehr ähnelt als das Sekret der Ohrspeicheldrüse. Auch wird durch Essen nach dieser Operation in der Regel keine Stimulation der Drüse ausgelöst. 
Die freie Transplantation von kleinen Wangenschleimhautspeicheldrüsen in die Bindehaut des Oberlids stellt eine andere Form der Speicheldrüsenoperation dar. 
Allen Speicheldrüsenoperation ist gemein, dass, wenn eine immunologische Erkrankung wie z.B. ein Sjögren-Syndrom vorliegt, immer erst geklärt werden muss, ob die zu transplantierende Speicheldrüse überhaupt noch gut funktioniert. Eine schlecht funktionierende Speicheldrüse zu transplantieren macht natürlich wenig Sinn.
Sonstige Operationen
Es gibt noch andere Operationen für Patienten mit Trockenen Augen, aber diese sind nur für die schweren Fälle des Trockenen Auges sinnvoll. Es sind vor allem Patienten mit schweren Oberflächenschäden, die für solche Operationen vorgesehen sind. Die meisten Patienten mit Trockenem Auge haben keine bis milde Oberflächenschäden und werden praktisch nie obige, oder noch speziellere, Operation benötigen.
Sicher werde ich in einem anderen Beitrag nochmals von den etwas spezielleren Augenoberflächenoperationen beim Trockenen Auge berichten können


Was ist sonst noch zu beachten?

Es sollte eher eine hohe Luftfeuchtigkeit in  den Räumen  bestehen. Deshalb sollte mehrmals täglich gelüftet werden (ev. Luftbefeuchter). Der häufige Aufenthalt an der frischen Luft ist ebenfalls zu empfehlen, bei Anfälligkeit für Wind sollte man dann eine Brille mit Seitenschutz tragen. Klimaanlagen im Auto mit Luftzug ins Gesicht sollten vermieden werden, ebenso rauchige oder ozonhaltige Luft. Auf ausreichende Trinkmengen von mindestens zwei Litern am Tag sollte geachtet werden. Auch die Traditionelle Chinesische Medizin kann die Beschwerden lindern.

Lidtherapie
Zu guter Letzt noch eine wichtige Massnahme für Patienten, die wegen einer Lidrandentzündung oder einer Entzündung der Meibomdrüsen am Trockenen Auge leiden. Folgende Massnahmen sollten regelmässig vornehmen, selbstverständlich nur nach Rücksprache mit Ihrem Augenarzt:
  1. Lider wärmen: Die Lider sollten zweimal pro Tag für 5 Minuten gewärmt werden (öfter geht auch, aber man muss realistisch bleiben, was den Zeitaufwand angeht). Ideal geeignet sind warme (nicht heisse!) Schwarzteebeutel, auch gibt es Augenmasken, die gewärmt werden können, damit man sie dann so auf die Augen auflegen kann. Seit neustem gibt es auch eine Wärmebrille, die bei konstanter Themperatur die Lider wärmt. Das Wärmen hat das Ziel, das Sekret der Meibomdrüsen zu verflüssigen und den Abfluss des Sekrets zu verbessern.
  2. Nach dem Wärmen werden die Lider massiert. Drücken Sie aussen im Bereich der Wimpern sanft auf die Lidkante gegen das Auge. Wenn Sie es am Unterlid machen, schauen Sie nach oben, wenn Sie es am Oberlid machen, nach unten. Mit diesem feinen Druck auf die Lidkante werden die Meibomdrüsen ausgedrückt.
  3. Nach dem Massieren sollten Sie die Lidkante reinigen. Dies kann mit warmem Wasser geschehen. Es gibt in der Apotheke allerdings auch zahlreiche sehr gut geeignete Spezialprodukte, mit denen die Lidkante gereinigt werden kann. Lassen Sie sich dazu beraten.

Zusammenfassung

In der Therapie des trockenen Auges sollten folgende Punkte beachtet werden:
  1. Grunderkrankungen sollten behandelt und externe Störfaktoren (z.B. Make-up) beseitigt werden.
  2. Die Schichten des Tränenfilms sind zu beurteilen, um entsprechend die richtige Behandlung zu wählen.
  3. Es sollten lokale wie auch systemische Entzündungshemmer eingesetzt werden. Insbesondere bei der Meibomdrüsenerkrankung sind Omega-3-Fettsäuren oder Tetracycline sinnvoll.
  4. Auch chirurgische Massnahmen sind zu diskutieren, zumindest Punctum Plugs gehören in das therapeutische Konzept.
 
 
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