Sonntag, 5. Dezember 2010

LASIK und das Trockene Auge

Dieser Artikel ist eine Zusammenfassung dieses Papers:
Nettune G.R., Pflugfelder St.,: The Ocular Surface, July 2010, Vol. 8. No.3, p.135-145


Dieser Artikel sollte von all denjenigen gelesen werden, die planen, sich einem Augenlaser zur Verbesserung der Sehkraft zu unterziehen. Ich selber trage eine Brille und zwar aus gutem Grund, wie Sie nach Lesen dieses Artikels erkennen werden.

LASIK (Laser in situ keratomileusis) ist wohl die häufigste Laseranwendung zur Verbesserung der Sehkraft weltweit.
Häufig finden sich unmittelbar nach der Operation oder auch noch später im Verlauf Zeichen von einem Trockenen Auge und nicht selten ist dies auch für den Patienten bemerkbar. Die Beschwerden, wie Fremdkörpergefühl, Trockenheit, Brennen, Stechen, Verschwommensehen, sind denen eines Trockenen Auges anderer Ursache vergleichbar. In vielen Fällen gehen diese Beschwerden nach einigen Monaten zurück - aber eben nicht bei allen Patienten, welche sich einer LASIK-Operation unterzogen haben. Einige Patienten entwickeln ein chronisches Post-LASIK Trockenes Auge, eine neurotrophe Hornhauterkrankung (Hornhauterkrankung, welche durch geschädigte Nerven entsteht) oder sogar einen neuropathischen Schmerz (Schmerz der durch geschädigte Nerven entsteht).


Warum es nach Lasik zu einem chronischen Schmerz am Auge und einer chronischen Tränenfilmstörung kommen kann

Vorbestehend kann ein Patient ein leichtes Trockenes Auge gehabt haben, welches durch die Operation nun verstärkt wurde. Vorübergehend kann es nach der Operation durch das Anwenden von den notwendigen Augentropfen oder einfach auch durch die darin enthaltenen Konservierungsmittel zu Irritationen an der Augenoberfläche mit Tränenfilmstörung kommen.
Die Patienten welche aber besonders schwer betroffen sind, haben häufig ein durch die Laseroperation verursachte Augenoberflächenstörung. Durch die Operation werden die Nerven der Hornhaut durchtrennt und dies führt zu einer Sensibilitätsminderung der Hornhaut. Die Hornhaut empfindet weniger und kann die Augenoberfläche weniger der Umgebung anpassen. Diese Sensibilitätsminderung führt dazu, dass die Rückmeldungen von der Augenoberfläche an die Organe welche den Tränenfilm bilden nicht mehr optimal stattfindet. Dies resultiert dann in einer sowohl quantitativen als auch qualitativen Tränenfilmstörung mit erhöhter Osmolarität des Tränenfilms und resultierender Entzündung. Die Beschwerden sind in der Regel die eines Trockenen Auges.
Die Hornhaut ist jenes Organ, welches die dichteste Nervenversorgung im Körper aufweist. Die zwei Trigeminusnerven, der eine rechts und der andere links, versorgen die Hornhaut, aber auch das Gesicht mit Nervenendigungen. Dieser Nerv erlaubt uns Kälte, Wärme, Schmerz und auch Druck wahrzunehmen. Die Nerven in der Hornhaut muss man sich als Nervenrasen vorstellen. Die Nerven dringen zirkulär, im vorderen Drittel der Hornhaut ein und durchdringen die Hornhaut bis in alle Schichten. Die Informationen dieser Hornhautnerven werden über den Trigeminusnerv ans Gehirn weitergeleitet und dort interpretiert. Diese Informationen von der Augenoberfläche sind wichtig für die richtige Rückmeldung an die Organe, welche für die Versorgung der Augenoberfläche verantwortlich sind. So müssen die Tränendrüsen, die Meibomdrüsen und viele andere Zellen wissen, wie viel und in welcher Qualität sie unter den gegebenen Umständen an befeuchtendem und ernährendem Sekret für die Augenoberfläche (Hornhaut, Bindehaut) herstellen müssen. Ist diese Information schlecht (z.B. durch eine schlechte Rückmeldung von der Augenoberfläche, wie wir das nach Schädigung der Hornhautnerven durch LASIK sehen) so ist die Befeuchtung nicht mehr optimal.


Welche Veränderungen gibt es am Auge nach LASIK?

Bindehautveränderungen
Unmittelbar nach der Operation kommt es zu einem Verlust von schleimproduzierenden Zellen (Becherzellen). Der Tränenfilm wird dadurch instabil - man muss damit rechnen, dass dies für mindestens 6 Monate anhält.

Tränenveränderungen
Die Tränenfilmaufreisszeit ist nach LASIK vermindert. Der Schirmer-Test (testet die Tränensekretion der grossen Tränendrüse) zeigt wenn überhaupt nur eine leichte Verminderung (nähere Informationen zu Tränenfilmaufreisszeit und Schirmer-Test gibt es auf der Diagnostik-Seite). Diese Veränderungen können Monate oder noch länger bestehen bleiben. Auch eine Erhöhung der Osmolarität fand sich nach LASIK aber auch nach PRK (Photorefraktive Keratektomie) und auch diese Veränderungen können über 6 Monate hinaus anhalten. Gegenwärtig gibt es noch zu wenig Daten, um sagen zu können wie lange solche Veränderung wirklich bestehen bleiben - hier ist noch viel Arbeit zu tun.


Oberflächenveränderungen am Auge durch die Operation und operative Risikofaktoren

Nach der LASIK-Operation kann es zu einer Konturveränderung der Augenoberfläche kommen. Dies wiederum kann die Verteilung der Tränen behindern und so einen Teil der Beschwerden nach LASIK erklären.
Risikofaktoren für eine Sensibilitätsminderung der Hornhaut und ein Trockenes Auge nach LASIK sind hohe Kurzsichtigkeit und die Tiefe der Laserung welche die Fehlsichtigkeit behebt. Man nimmt an, dass je tiefer gelasert wird, mehr tiefe Nerven und auch mehr Nervengewebe zu Schaden kommt. Die Folge ist eine langsamere Regeneration der Nerven der Hornhaut und somit ein längerer Zustand oder auch ein anhaltender Zustand der Sensiblitätsminderung.
Bei der LASIK Operation wird mittels scharfem Messer oder Laser ein sogenannter Flap geschnitten. Stellen Sie sich ein Frühstücksei vor, wo Sie oben die Spitze mit dem Messer abtrennen, so ähnlich passiert dies mit der Hornhaut des Auges. Der Unterschied ist aber, dass beim Frühstücksei die Spitze ganz entfernt, bei der LASIK Operation der Deckel aber nicht komplett vom Auge getrennt wird. Dieser Deckel wird dann zurückgeklappt und auf der offenen Fläche des Auge kann dann die Korrekturlaserung stattfinden. Danach wird der Deckel wieder zurück an die alte Position gebracht. Dieser Deckel ist in der Regel 160-180µm tief und weist nach der Operation in der Regel eine sehr starke verminderte Sensibilität auf. Diese verbessert sich über Monate bis Jahre, kann aber in gewissen Fällen auch nie mehr zur Normalität zurückkehren. Wie der Flap gemacht wird, scheint die Ausbildung von Sensiblitätsstörungen ebenfalls zu beeinflussen. So konnte gezeigt werden, dass ein dünner Flap, der mit einem Messer (Mikrokeratom) gemacht wurde,  zu mehr nervenbedingten Augenoberflächen- und Tränenfilmstörungen führte als ein mit einem Laser (Femtosekundenlaser) gemachter Flap.


Risikofaktoren für eine Tränenfilmstörung nach LASIK

Patienten, die schon vor einem solchen Eingriff an einem Trockenen Auge oder an einer Tränenfilmstörung litten, haben in der Regel nach der Operation eine schlechtere Heilung der Augenoberfläche und mehr Beschwerden im Sinn eines Trockenen Auges. Zudem wird es bei diesen Patienten länger dauern bis die Sensibilität der Hornhaut wieder hergestellt ist. Patienten mit einem Schirmer-Test von weniger als 10mm pro 5 Minuten haben ein erhöhtes Risiko nach der LASIK-Operation eine Tränenfilmstörung zu bekommen.
Haben Sie vor der Operation lange Jahre Kontaktlinsen getragen, ist dies ebenfalls ein Risikofaktor für eine Tränenfilmstörung nach der Operation, denn oftmals besteht durch das lange Kontaktlinsentragen bereits vor der Operation schon ein gestörter Tränenfilm. Zudem führt das lange Kontaktlinsentragen zu einer Verminderung der Hornhautsensibilität was per se schon eine Tränenfilmstörung und ein Trockenes Auge auslösen kann.
Höheres Alter, weibliches Geschlecht (vor allem nach der Menopause) aber auch asiatische Herkunft scheinen ebenfalls Risikofaktoren für eine Tränenfilmstörung nach LASIK zu sein. Viele Fragen sind aber auch hier noch nicht vollständig geklärt.


Was ändert sich an den Hornhautnerven durch eine solche Operation?

Nach der Operation entwickeln viele Patienten eine Sensiblitätsminderung der Hornhaut welche sich über 6-12 Monate wieder "normalisieren" sollte.
Der Lidschlag ist nach einer LASIK-Operation um 40% vermindert, in einer Studie blieb dies so bis zum Studienende nach 12 Monaten.
In einer speziellen Mikroskopieform (konfokale Mikroskopie) hat man zeigen können, dass die durchtrennten Nerven der Hornhaut (subbasale Nerven) auch nach 5 Jahren nie mehr die Dichte erreichen, die sie vor der Operation hatten. Zudem findet sich eine veränderte Nervenstruktur und auch diese ging mit einer verminderten Sensibilität der Hornhaut einher.


Gestörter Reflexbogen - was heisst das?

Die Nerven der Hornhaut und der Augenoberfläche bilden einen Reflexbogen mit dem zentralen Nervensystem und mit der Tränendrüse (das Wort Reflexbogen beschreibt, vereinfacht gesagt, den gesamten Ablauf eines Reflexes vom Auslöser (hier die Hornhaut, die eine Austrocknung meldet) bis zur Reaktion (hier gesteigerte Produktion von Tränen) . Die konstanten, aber auch die veränderbaren Einflüsse auf die Augenoberfläche regulieren die Grundproduktion und die Reflexproduktion der Tränenflüssigkeit. Es wird vermutet, dass durch die Nervendurchtrennung während der LASIK-Operation in der Folge zu wenig Information von der Augenoberfläche an die Tränendrüse weitergleitet wird und somit eine nicht ausreichende Tränenproduktion sowohl in Quantität als auch in Qualität stattfindet. Die Tränendrüse ist zwar vor allem für die Produktion der flüssigen Komponente des Tränenfilms zuständig, aber trägt auch Verantwortung für die richtige Mixtur von Muzin (Schleim), Salzen, Eiweissen wie Immunglobulin A, Lactoferrin, Lysozymen und Wachstumsfaktoren für die Zellen (z.B. des "Epidermal Growth Factor (EGF)"). Die richtige Zusammensetzung dieser Komponenten ist entscheidend für eine gesunde Augenoberfläche und einen stabilen Tränenfilm. Diese delikate Balance kann durch eine Nervenschädigung der Augenoberfläche wie z.B. nach LASIK gestört werden.
LASIK verursacht einen Nervenschaden an den Hornhautnerven und dies führt unter anderem zu einer Entzündung. Diese geschädigten Nerven können Ursache für einen chronischen Schmerzzustand an der Augenoberfläche nach LASIK sein, der auch durch die gängigen Schmerztherapien und Therapien für das Trockene Auge nicht angegangen werden kann. Man redet in diesem Zusammenhang auch gerne von einer "Phantom-Hornhaut", angelehnt an den Begriff des "Phantomschmerz".
Die Hornhautnerven brauchen 6-24 Monate für die Regeneration, aber die Regeneration erreicht nicht immer den Zustand wie vor der Operation - dies mag ebenfalls ein Grund für die persistierenden Missempfindungen nach LASIK sein. Es gibt Experten, die im Zusammenhang mit Schmerzen nach LASIK-Operation nicht mehr davon reden, dass es sich um Schmerzen im Rahmen eines Trockenen Auges handelt, sondern davon, dass der durch die Operation verursachte Nervenschaden die Ursache für die chronischen Beschwerden nach der LASIK-Operation ist.


Was sollte vor eine LASIK Operation in Bezug auf das Trockene Auge getestet werden?

Es sollte der Tränenfilm und die Augenoberfläche untersucht werden und zwar in Bezug auf Quantität und Qualität. Wie besprochen steigt das Risiko für eine Tränenfilmstörung nach der Operation, wenn bereits vor der Operation der Schirmer-Test tief ist. Es ist deshalb sehr wichtig, vor einer Operation auch Faktoren anzusehen, welche ebenfalls eine Tränenfilmstörung auslösen (wie z.B. Lidrandentzündungen, Rosacea und lokale Medikamente). Zudem kann es helfen, mittels befeuchtenden, unkonservierten künstlichen Tränen, mit einer Nahrungsergänzung (Omega-3-Fettsäuren), mit Verschluss der Tränenpünktchen (Punctum plugs) oder gar mit Entzündungshemmern wie Cyclosproin A 0.05% die Augenoberfläche vor und nach einer Operation vorzubehandeln.


Wie steht es nun mit den anderen Refraktiven Methoden?

Grundsätzlich lässt sich sagen, dass wohl die LASIK-Methode am meisten Risiko birgt, um in der Folge eine Tränenfilmstörung und/oder einen chronischen Schmerzzustand an der Hornhaut zu entwickeln. Ob dies unmittelbar nach der Operation passiert oder erst viel später ist im Einzelfall schwer abzuschätzen. Die Photorefraktive Keratektomie (PRK) scheint im Vergleich zu LASIK weniger Tränenfilmstörungen und Osmolaritätserhöhung zu verursachen, da sich scheinbar nach dieser Methode die Nerven schneller regenerieren. In einer Patientenbefragung waren sowohl die PRK-Patienten als auch die LASIK-Patienten mit dem Resultat der Operation sehr zufrieden, obwohl in beiden Gruppen ungefähr 9% über Beschwerden eines Trockenen Auges berichteten. In einer anderen Studie welche PRK-Patienten 12 Jahre untersuchte zeigte sich nach einer mittels Fragebogen erhobenen Auswertung, dass 7% ein bleibendes Fremdkörpergefühl hatten und 3% ein Trockenes Auge. Auch die LASEK-Operation, bei der die oberste Hornhautschicht (Epithel) abgehoben und dann auf der freien Hornhaut der Laser angewendet wird, scheint weniger Tränenfilmstörungen als LASIK zu verursachen.


Mein persönlicher, ganz subjektiver Kommentar

Grundsätzlich lässt sich sagen, dass alle genannten Methoden die Nerven schädigen und die Regeneration nicht in jedem Fall normal verlaufen muss. Dies dürfte dann sowohl der Grund sein für die Tränenfilmstörung und die Beschwerden eines Trockenen Auges wie dauerndes Brennen, Stechen, Jucken, Sehstörung, etc. und eben auch für den chronischen Schmerz (Phantomschmerz der Hornhaut). Ganz offenbar, und ich habe das oben ja schon erwähnt, besteht hier noch weiterer Forschungsbedarf, bis diese Risiken und die Ursachen der vielfältigen Nebenwirkungen geklärt sind. Bis dahin sollte man sich gut überlegen, ob man sich einer solchen Operation unterzieht, schliesslich handelt es sich um einen rein kosmetischen Eingriff an einem gesunden Organ.

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